Сменный прикус: понятие и возрастные границы
Сменным прикусом называют переходный этап развития зубочелюстной системы, при котором в полости рта одновременно присутствуют временные (молочные) и постоянные зубы. Этот период охватывает возрастной диапазон приблизительно от 6 до 12–13 лет. Начало процесса соотносится с прорезыванием первого постоянного моляра и нижних центральных резцов, а завершением считается выпадение последнего временного зуба и установка второго постоянного моляра в зубной дуге. Ключевым анатомическим ориентиром выступает соотношение первых постоянных моляров. В стоматологии первыми появляются нижние центральные резцы, за ними следуют верхние медиальные, а затем боковые резцы — этот порядок обеспечивает становление так называемого ключа окклюзии. На протяжении всего периода сменного прикуса происходит сложная перестройка костной ткани челюстей, связочного аппарата и окклюзионных контактов — подробнее об этих изменениях рассказано в статье «https://stomatologis.ru/articles/586-smena-prikusa-kakie-izmeneniya-proiskhodyat-v-polosti-rta».
Очерёдность замены временных зубов на постоянные
Замена зубов подчиняется строгой хронологической последовательности. На нижней челюсти первыми выпадают центральные резцы; их постоянные аналоги прорезываются в возрасте 6–7 лет. Почти синхронно или с небольшим опозданием меняются центральные резцы верхней челюсти. Далее эстафету принимают боковые резцы нижней, а затем верхней челюсти. В возрасте 9–11 лет выпадают первые временные моляры, уступая место первым премолярам. Клыки завершают смену фронтальной группы: нижние прорезываются около 9–10 лет, верхние – к 11–12 годам. Замыкают процесс вторые премоляры, замещающие вторые временные моляры, и вторые постоянные моляры, появляющиеся позади них без предшественников. Отклонение от этой очередности на 1–1,5 года может укладываться в индивидуальную норму, однако асимметрия прорезывания одноименных зубов более чем на полгода служит поводом для углубленной диагностики.
Значение физиологической стираемости для свободного выпадения
Бугры временных моляров и режущие края резцов к моменту смены уплощаются за счет абразии эмали и дентина. Физиологическая стираемость устраняет точечные окклюзионные контакты, снижая нагрузку на пародонт молочного зуба. При уплощении жевательной поверхности уменьшается горизонтальная составляющая жевательного давления, что облегчает процесс резорбции корня. Одновременно стирание эмали снимает блокирующий эффект соседних зубов при смещении зачатка постоянного зуба. При недостаточной стираемости, вызванной, например, вязкой консистенцией пищи или аномальным положением зачатка, выпадение временного зуба задерживается, а постоянный аналог может прорезаться в язычную или вестибулярную сторону, формируя скученность.
Рассасывание корней молочных зубов
Активация остеокластов и постепенная резорбция твёрдых тканей
Резорбция корня временного зуба представляет собой многоступенчатый клеточный процесс. Под действием сигнальных молекул, выделяемых фолликулом постоянного зачатка, в периапикальной зоне активируются остеокласты. Эти многоядерные клетки продуцируют протоны и протеолитические ферменты, растворяющие минеральный матрикс дентина и цемента корня. Процесс идет неравномерно: резорбтивные лакуны чередуются с участками интактного дентина. Лакунарная резорбция у однокорневых резцов длится от 3 до 4 лет, у многокорневых моляров — около 2–3 лет. По мере истончения корня пульпа временного зуба утрачивает трофическую функцию, но сохраняет иннервацию, поэтому подвижный зуб может некоторое время оставаться чувствительным к механическим раздражителям.
Появление подвижности и отделение зуба от десны
Когда протяженность остаточного корня сокращается по длине до 1–2 мм, круговая связка зуба постепенно отделяет его от десневого края. Волокна периодонта, удерживающие зуб в альвеоле, разрушаются, замещаясь рыхлой соединительной тканью. Зуб приобретает выраженную подвижность в вестибуло-оральном направлении. На этом этапе десна по периферии выглядит слегка гиперемированной, но не отечной. Полное отделение зуба происходит без обильного кровотечения, поскольку сосудистый пучок, проходящий через апикальное отверстие, облитерируется раньше. Оставшаяся лунка не содержит фрагментов корня и быстро эпителизируется благодаря пролиферации клеток маргинального эпителия десны.
Выход постоянного зуба в полость рта
Траектория движения зачатка и ориентирующая роль связок
Зачаток постоянного зуба заложен в толще челюстной кости и окружен соединительнотканным фолликулом, который продуцирует факторы роста и стимулирует направленную резорбцию костной ткани над коронкой. Движение зачатка задается тракцией тяжей зубного мешочка и тяжами остатков зубной пластинки, формирующими губернакулярный тяж. Для резцов и клыков траектория близка к вертикальной, для премоляров — с небольшим мезиальным наклоном. Постоянный зуб проходит через костный канал, стенки которого постоянно перестраиваются: остеобласты откладывают кость позади продвигающегося зачатка. Скорость внутрикостного перемещения составляет примерно 1–2 мм в месяц, но замедляется при дефиците места в дуге.
Нормальные изменения в десне и костной ткани при прорезывании
Приближаясь к поверхности альвеолярного отростка, коронка постоянного зуба истончает кортикальную пластинку и контактирует с надкостницей и слизистой оболочкой. Эпителий гребня альвеолярного отростка сливается с редуцированным эмалевым эпителием коронки, образуя канал прорезывания. Визуально на десне появляется бледно-розовое возвышение овальной формы, через которое контурирует режущий край или бугор. Болезненность в этой зоне минимальна и связана с растяжением тканей. После прорезания коронки на 1/3 ее высоты заканчивается активный рост корня в длину; полное формирование апикального отверстия завершается спустя 1,5–3 года после прорезывания. За это время периодонт приобретает окончательную структуру, фиксируя зуб в костной альвеоле.
Увеличение размеров челюстных костей
Рост альвеолярных отростков в длину и ширину
Период сменного прикуса совпадает с фазой активного роста лицевого скелета. Альвеолярный отросток удлиняется за счет аппозиционного отложения костной ткани по заднему краю ветви и тела нижней челюсти, а также вдоль бугра верхней челюсти. Ширина апикального базиса увеличивается за счет интерстициального роста и вестибулярного смещения зубных зачатков. Темп прироста составляет в среднем 1,2–1,5 мм в год в области премоляров. В процессе участвуют соматотропин, инсулиноподобный фактор роста и местные костные морфогенетические белки. Достаточный объем костной ткани служит обязательным условием для установки клыков и вторых премоляров, которые по мезиодистальному размеру до 2 мм шире своих временных предшественников.
Как появляется пространство для крупных резцов и клыков
Постоянные верхние центральные резцы в среднем на 3–4 мм шире молочных, а клыки — на 1,5–2 мм. Компенсация дефицита места достигается за счет четырех источников. Во-первых, прорезывающиеся резцы наклоняются вестибулярно, увеличивая фронтальную дугу. Во-вторых, нижняя челюсть растет в сагиттальном направлении, создавая дополнительный периметр альвеолярной дуги. В-третьих, физиологическая диастема между центральными резцами и тремы во фронтальном отделе, суммарно достигающие 2–4 мм, в норме закрываются постоянными резцами. В-четвертых, расширение апикального базиса в области клыков добавляет нужные миллиметры в трансверзальной плоскости. Совокупность этих механизмов обеспечивает выравнивание временной скученности, характерной для этапа прорезывания постоянных резцов.
Перестройка смыкания зубных рядов
Первые постоянные моляры как основа будущего прикуса
Первые постоянные моляры прорезываются в возрасте 6–7 лет, дистальнее второго временного моляра, без потери молочного предшественника. Их положение на зубной дуге строго детерминировано: мезиальный щёчный бугор верхнего моляра контактирует с передней щечной фиссурой нижнего. Это соотношение именуется ключом окклюзии по Энглю и определяет стабильность всей последующей окклюзионной схемы. Если первый постоянный моляр занимает правильную позицию, премоляры и клыки разворачиваются вокруг этой базовой точки, образуя непрерывную зубную дугу. Отклонение от ключа окклюзии на этапе сменного прикуса — один из ранних предикторов дистальной или мезиальной окклюзии, подлежащей коррекции.
Формирование сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых
В период сменного прикуса оформляются компенсаторные окклюзионные кривые. Сагиттальная кривая Шпее образуется за счет того, что вершины бугров моляров располагаются ниже линии, соединяющей режущие края резцов и вершину клыка. Ее глубина формируется постепенно, по мере прорезывания премоляров и вторых постоянных моляров, и составляет у подростков около 1,5 мм. Трансверзальная кривая Уилсона выражается в наклоне щечных бугров боковых зубов к язычной стороне на нижней челюсти и вестибулярном наклоне верхних моляров. Физиологическая кривая обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки по всей дуге и защищает пародонт от перегрузок при латеральных движениях нижней челюсти. Нарушение кривизны в сменном периоде сигнализирует о несбалансированном росте альвеолярных отростков или асимметричном прорезывании.
Когда сменный прикус требует особого внимания
Допустимая временная скученность и другие варианты нормы
Умеренная скученность нижних резцов, возникающая непосредственно после их прорезывания, в большинстве случаев расценивается как транзиторный физиологический феномен. Набор пространства происходит за счет описанных механизмов роста челюсти и самопроизвольно разрешается к 9–10 годам. По данным клинических наблюдений, если на этапе 8–9 лет дефицит места не превышает 3 мм и отсутствует перекрестный прикус, вероятность спонтанной нормализации достигает 80% без ортодонтического вмешательства. К вариантам нормы также относят симметричное прорезывание зубов с интервалом до 6 месяцев между правой и левой стороной, физиологическое смещение средней линии в пределах 1 мм и небольшое вестибулярное отклонение резцов на стадии активного роста апикального базиса.
Последствия раннего удаления молочных зубов для положения постоянных
Преждевременная потеря временного моляра, особенно второго до прорезывания первого постоянного моляра, запускает цепь нежелательных перемещений. Соседние зубы, утратив дистальную или мезиальную опору, наклоняются в сторону дефекта. Первый постоянный моляр дрейфует мезиально, сокращая периметр дуги, предназначенный для премоляров и клыка. За 3–6 месяцев потеря пространства может составить от 2 до 4 мм, что впоследствии создает дефицит места для постоянных зубов и провоцирует их ретенцию или вестибулярное смещение. Компенсировать последствия удается ортодонтическим восстановлением места, однако без сохранения пространства при помощи специального фиксатора риски формирования устойчивой скученности резко возрастают. Именно поэтому каждая преждевременная потеря молочного зуба требует оценки пространства в дуге и решения о целесообразности установки страховочного аппарата.